作者：薄禄龙、胡宝吉、孟 岩、余喜亚、刘 毅、卞金俊 （1. 海军军医大学附属长海医院麻醉学部，上海 200433；2. 复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399）

【提 要】 麻醉住院医师的规范化培养是关系到麻醉医师临床能力培养和质量的关键环节。麻醉质量控制是临床医疗的关键，危机资源管理能力则是麻醉医师必须具备的非技术技能。模拟培训技术为麻醉医师开展危机资源管理培训提供了条件，海军军医大学附属长海医院在危机资源管理的麻醉模拟教学中进行了积极尝试和探索，通过模拟教室使用高仿真、计算机控制的模拟人进行培训，对麻醉住院医师临床常见麻醉危机进行模拟，提高了其任务管理、团队协作、状况认知和决策能力，有助于加深麻醉住院医师对理论课程的记忆，有的放矢地提高麻醉危机处理能力，加强了对麻醉危机的理解、预防和管理能力。

【关键词】 麻醉学； 教学方法； 住院医师

        危机是指当患者生命受到威胁时，在时间压力和不确定性极高的情形下，必须对其做出关键性决策的事件。危机具有突发性、负面性、严重性和应对快速性的特点，预防危机、应对危机、管理危机是麻醉医师所必须了解和掌握的能力[1]。近 2 年来，作者通过对危机资源管理的麻醉模拟教学课程的摸索，明显提高了麻醉住院医师规范化培训的成效。本文通过分析危机资源管理的重要意义，展示其开展方式及教学方法，分享作者在教学实践中的应用经验。

1 危机资源管理对麻醉安全与质量至关重要

       临床麻醉作为医疗安全的平台和枢纽科室，承担着较高的医疗风险，麻醉工作中的任何纰漏均可能对患者围术期结局产生重大影响。麻醉医师在应对危机时，会出现认知准备不足，甚至做出错误的决策[2]。很多错误源于麻醉医师领导能力差、缺乏有效交流，不能依据周围资源及环境妥善处理病情变化，以及缺乏团队协作能力所导致。麻醉医师可能在正常临床情境下对部分关键处理措施记忆准确，而在遭遇危机场景时，内隐记忆中部分信息难以被再提取和实践，导致整体分析及判断能力流失，促成错误决策。在麻醉学领域中具有良好的临床操作技术，并不足以保证患者围术期的安全。这类似于在飞行领域，飞行员具有高超的驾驶技术并不足以保障飞行安全。航空领域通过运用标准化高仿真飞行模拟情景进行非技术性技能培训，如领导能力、资源利用、情境意识等，显著提高了飞行的安全性，这对医学危机资源管理的教学带来深远影响。

       麻醉学专业是急救医学中的一门关键学科。其重要特征在于手术麻醉的安全是动态过程，人为错误在所难免，且易受内外部因素及意外风险的影响。因此，在麻醉医师培训中增加危机资源管理的模拟教学，将大大提高麻醉医师的非技术性能力，从而提高整个团队的安全性。

       从国际研究动态来看，模拟教学不仅适应法律、伦理道德的要求，而且还能提供标准化及规范化的培训过程。麻醉学是一门理论与实践紧密结合的应用学科，在麻醉专业住院医师培训过程中，模拟教学具有安全性、可控性、高效率性的优点，可以提供非技术技能训练，为麻醉住院医师更好地应对危机资源奠定基础。

2 危机资源管理模拟教学的组织实施

2.1 模拟教学工具及场地的选择

       危机资源管理模拟教学最常使用的是模拟教学平台，在模拟教室使用高仿

真、计算机控制的模拟人进行培训。本院临床培训中心配备 Simman 3G 模拟人，运用声音、图像、触觉等多种教学手段，为麻醉住院医师提供理论学习和临床实践的平台，并设置逼真的麻醉危机情景，如困难气道、过敏性休克、心搏骤停等事件，让医生产生角色代入感。除了高仿真模拟人，使用低仿真模拟人或招募演员模拟患者也可用于麻醉危机资源管理的模拟培训，在麻醉住院医师年度培训与考核中，作者常使用这一模式。不过，有研究证实高仿真模拟人对提升危急时刻团队的整体表现效果更佳[3]。

       除了针对仿真模型的模拟教学外，还可综合运用多种教学手段，如床旁或手术床边的现场教学。为了达到更佳的教学效果，建议实施阶段性的模拟教学，通过反复地模拟培训、临床实验，达到提高麻醉住院医师工作和学习的积极性、提高实践操作技能、改善综合分析和临床适应能力。

2.2 培训方法

       模拟培训前要求培训人员预习相关危机资源管理内容。通过微信公众号平台发布学习材料，提前建立师生微信群，全程对模拟教学所需的理论知识、操作技术进行讲解和追踪，取得了较好的效果[4]。在开展正式培训前，针对相关指导教师的培训，对整个培训质量至关重要，也有助于制定技能操作培训的基本要求。通过外派学习的方式，本院先后派教师前往四川大学华西医院、上海美敦力临床培训中心等地，让指导教师亲身参与并全程学习 1 次麻醉模拟教学的全部课程。

       培训当天指导教师酌情讲解此次培训的基本知识，如诊断、治疗原则及非技术性技能要点。在介绍并让培训人员检查和熟悉模拟人功能及环境之后，提供不同的训练场景，如术中过敏反应、局部******中毒反应、术中心肌缺血、失血性休克等。以困难气道的紧急处理为例，紧密结合 2015 年英国困难气道学会《非预计困难气管插管的处理流程与安全管理》，对气道管理的最新国际指南与规范，分解设计为可用于教学实操的案例，使教学效果最大化[5]。值得注意的是，要保证每一位培训人员分别作为团队领导或辅助队员参与，团队领导需要主持整个危机场景的抢救，团队辅助队员则需要服从领导者的安排。

       一次模拟教学所需时间短到 30 min，长达数小时（2~4 h）。模拟过程既可全程均由培训人员自行应对并处理危机事件，也可由指导教师加入，对培训人员给予实时指导，后者往往可带来更好的学习效果。模拟结束后通常会预留一定的时间总结、报告当次模拟学习经历，让培训人员分析自己的实践过程并找出失误，并对本次模拟教学进行效果评估。指导教师与学员共同参加汇报，指导教师可对模拟过程进行点评、指正，教师重点训练非技术技能，特别是团体合作能力，汇报讨论时间在 15 min 至 2 h 不等。值得注意的是，模拟培训后的报告讨论环节往往至关重要，有助于理顺学员模拟过程的思路，通过讨论能够深刻理解并有助于提升培训人员危机处理能力[6-7]。通过近几年的麻醉模拟培训，教师单纯地授课讲解，已无法达到满意的教学效果。只有让培训人员亲身参与进来，以近似“workshop”的模式，才能调动其的积极性，更主动地投身于操作与演练。

2.3 培训效果及效果评价

       与常规教学及病例讨论相比，模拟教学可以显著提升团队能力、工作效率及团队整体表现，改善危机时刻学员的沟通能力，增强救治的安全性[8]。对于非技术技能的评定，通常采用专门针对麻醉医师的 ANTS 评分系统，评价的 4 个主要方面和各项评定内容以 5 分制为评分标准：优秀为 5 分，良好为4 分，一般为 3 分，较差为 2 分，很差为 1 分。见表 1。

3  麻醉危机资源管理模拟教学的评价

       麻醉医师具备良好的技术，并不能完全保证患者围术期的安全。危机状态，不仅考验个体对病情的判断处理能力，还需最大限度发挥团队作用。有研究指出，临床差错的主要原因不在于临床医师的个人医疗行为，而与医疗团队、制度及流程存在相关性[9]。随着临床麻醉安全性的提高，临床工作中危机事件罕见，住院医师亲身经历的机会本身比较少。单纯理论授课或凭记忆来对相应的危急时刻进行处理的模式，可靠性低。此外，低年资麻醉住院医师对危机事件的理解并不清晰，带教教师不能悖于医学伦理，人为制造麻醉并发症，这将导致麻醉住院医师未必对麻醉危机有深刻认识，从而成为教学的盲区和痛点。

       麻醉危机资源管理的模拟教学，通过模拟创造一种学习环境，综合运用多媒体、方针模型、角色扮演、实践操作等多种手段，将认知与实践、形象与抽象思维、教与学融合，是一种调动麻醉医师主观性、能动性和创造性的教学模式。非技术技能所包含的内容看似抽象，实际结合模拟病例时，教师在评价和指导时可以做到非常具体，例如，模拟培训前可要求培训人员预习相关危机场景处理的知识。一次组织良好的危机资源管理的麻醉模拟教学，既是“授人以鱼”，更是“授人以渔”，对授课教师本身也是极大的能力提供[10]。

       综上所述，作者认为专门针对危机资源管理的麻醉模拟教学培训，是近年来涌现的教学实践和训练新手段。其通过模拟教学的手段，使用高仿真的模拟系统，创造临床麻醉危机场景，不但有助于加深麻醉住院医师对理论课程的记忆，还可让麻醉医师亲身参与模拟的临床情景，有的放矢地提高麻醉危机处理能力，加强对麻醉危机的理解、预防和管理能力，最终有利于危急时刻保证患者安全。

参考文献

[1] 吕治全，闫东. 麻醉教学中的麻醉安全教育分析[J]. 大学教育，2014（12）：103-104.

[2] 包睿，范晓华，王晓琳，等. 可视化技术在临床麻醉教学安全保障中的作用[J]. 现代医药卫生，2014，30（21）：3324-3325.

[3] Thomas EJ，Williams AL，Reichman EF，et al. Team training in the

neonatal resuscitation program for interns：teamwork and quality of resuscitations[J]. Pediatrics，2010，125（3）：539-546.

[4] 薄禄龙，陈辉，孟岩，等. 微信辅助教学在麻醉住院医师培养中的应用[J]. 现代医药卫生，2016，32（22）：3545-3547.

[5] 薄禄 龙，刘 毅，邓 小 明. 非预计困难气管插管的处理流程与安全管理：2015 版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读[J]. 临床误诊误治，2016，29（5）：72-74.

[6] 段小燕，张丽亚. 案例教学法联合情景模拟演练在口腔医学本科生职业防护培训中的实践[J]. 现代医药卫生，2016，32（7）：1092-1094.

[7] 朱黎，李伟，高云光. ECS 模拟人在危重病例抢救技能训练中的应用[J].现代医药卫生，2016，32（3）：462-464.

[8] Miller D，Crandall C，Washington IC. Improving teamwork and communication in trauma care through in situ simulations[J]. Acad Emerg Med ，2012，19（5）：608-612.

[9] 李民，曾辉，张琪，等. 高仿真模拟教学用于危机处理的非技术技能评估及培训[J]. 中国高等医学教育，2012（3）：74-75.

[10] Fung L，Boet S，Bould MD，et al. Impact of crisis resource management

simulation-based training for interprofessional and interdisciplinary

teams： a systematic review[J]. J Interprof Care，2015，29（5）：433-444.

文章出自：现代医药卫生 2017 年 12 月第 33 卷第 23 期